Fibrillazione atriale: la terapia anticoagulante nei grandi anziani

Malattie correlate all’invecchiamento

Riferimento Bibliografico

Patti G, Lucerna M, Pecen L, et al. Thromboembolic Risk, Bleeding Outcomes and Effect of Different Antithrombotic Strategies in Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Sub-Analysis From the PREFER in AF (PREvention oF Thromboembolic Events-European Registry in Atrial Fibrillation). J Am Heart Assoc. 2017;6(7):e005657. Published 2017 Jul 23. doi:10.1161/JAHA.117.005657

In sintesi

Lo studio supporta l’uso estensivo, così come indicato dalle attuali linee guida, della terapia anticoagulante anche in pazienti molto anziani con fibrillazione atriale. Poiché il rischio di ictus aumenta notevolmente con l’età, il beneficio assoluto del trattamento anticoagulante orale è maggiore nelle popolazioni più anziane, superando significativamente il rischio di sanguinamento, ottenendo un beneficio clinico netto più favorevole quanto più l’età è avanzata.

Il contesto ed il punto di partenza

È noto il progressivo aumento nella popolazione generale della proporzione di pazienti anziani, con, in particolare, un incremento atteso di circa 3 volte nei prossimi 15 anni di individui con età ≥85 anni. La prevalenza della fibrillazione atriale aumenta con l’età, attestandosi su percentuali di poco inferiori al 15% in soggetti di età >75 anni. Di conseguenza, gli approcci per prevenire le complicanze cardio-emboliche (principalmente l’ictus) legate alla fibrillazione atriale negli individui più anziani hanno un impatto rilevante in termini di morbilità cardiovascolare e di mortalità, nonché sull’economia sanitaria.

L’età avanzata rimane uno dei principali motivi per cui i medici, nel mondo reale, si astengono dalla prescrizione del trattamento anticoagulante orale in pazienti con fibrillazione atriale: la preoccupazione delle complicanze emorragiche, infatti, porta spesso al sotto-utilizzo della terapia anticoagulante cronica nei pazienti più anziani con fibrillazione atriale.

Di conseguenza, nelle età avanzate vi è un uso estensivo e inappropriato dell’aspirina per prevenire gli eventi tromboembolici correlati alla fibrillazione atriale, nonostante dati robusti abbiano chiaramente dimostrato che tale farmaco è significativamente meno efficace dell’anticoagulazione orale in tale prevenzione. Nei pazienti con fibrillazione atriale, poiché l’incremento dell’età si associa ad un aumento sia del rischio ischemico tromboembolico che del rischio emorragico, una valutazione del rapporto rischio/beneficio con le varie terapie antitrombotiche negli individui più anziani diventa cruciale.

Caratteristiche dello studio

Lo studio ha valutato gli esiti clinici con il trattamento anticoagulante orale (warfarin o anticoagulanti orali diretti) rispetto a nessuna terapia antitrombotica o terapia con aspirina in pazienti molto anziani (età ≥85 anni) ed estremamente anziani (età ≥90 anni) nell’ambito di una popolazione di 6.412 pazienti con fibrillazione atriale inclusi nel registro prospettico, multicentrico, Europeo “PREFER in AF”.

Principali risultati

Lo studio ha dimostrato che, nei soggetti di età ≥85 anni, l’uso della terapia anticoagulante è associato ad una riduzione del 36% nel rischio di eventi tromboembolici (ictus, TIA o embolismo sistemico). A causa del più elevato rischio tromboembolico basale dei pazienti di età ≥85 anni, in questo gruppo la sopracitata riduzione relativa si traduce in una protezione ischemia assoluta più pronunciata rispetto ai pazienti di età inferiore. In particolare, è stato sufficiente trattare con la terapia anticoagulante per un anno 50 pazienti di età ≥85 anni per risparmiare un evento tromboembolico. La riduzione è risultata simile (43%) nel sottogruppo di pazienti estremamente anziani di età ≥90 anni.

Nei pazienti con età ≥85 anni, inoltre, l’incidenza di complicanze emorragiche legate al trattamento con anticoagulanti non è superiore rispetto alla terapia con aspirina; in particolare, c’è un eccesso assoluto dello 0.8% di rischio tromboembolico in assenza di trattamento anticoagulante, rispetto al rischio emorragico della stessa terapia.

Lo studio ha infine valutato il beneficio clinico netto, definito come rischio cumulativo di eventi tromboembolici ed emorragici maggiori, aggiustato per la mortalità attesa di tali eventi; con l’aumentare dell’età è risultato un gradiente nel beneficio clinico netto a favore della terapia anticoagulante orale rispetto a nessun trattamento antitrombotico o trattamento con aspirina, con i pazienti più anziani che ottenevano il massimo vantaggio.

Limiti

Essendo uno studio osservazionale, i limiti sono, ovviamente, un possibile bias di selezione ed il rischio di “residual confounding”. Infine, pazienti anziani molto fragili e con disabilità funzionali maggiori erano stati esclusi.

Quale novità

La principale preoccupazione nei pazienti con fibrillazione atriale ed età avanzata deve essere il rischio tromboembolico se non si prescrive il trattamento anticoagulante, piuttosto che il rischio emorragico di tale trattamento. I dati sull’efficacia e sulla maggior sicurezza degli anticoagulanti orali diretti, nonché le considerazioni logiche legate ai vantaggi pratici della gestione terapeutica, rendono tali farmaci gli anticoagulanti di scelta anche nei pazienti con fibrillazione atriale ed età molto avanzata.

A cura di Giuseppe Patti

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