Riferimento bibliografico
Li T, Li J, Yuan L, et al. Effect of Regional vs General Anesthesia on Incidence of Postoperative Delirium in Older Patients Undergoing Hip Fracture Surgery: The RAGA Randomized Trial. JAMA. 2022;327(1):50–58. doi:10.1001/jama.2021.22647
In sintesi
Il delirium post-operatorio è una manifestazione clinica che può complicare il decorso post-operatorio in pazienti anziani che vanno incontro a intervento chirurgico per frattura del femore, condizione tipicamente associata alla fragilità di questa categoria di pazienti. Fattori predisponenti per delirium possono essere infatti l’età, un già noto decadimento cognitivo, la fragilità e le multiple comorbidità; così come fattori precipitanti possono essere farmaci psicotropi, interventi chirurgici, dolore post-operatorio e anestetici utilizzati in corso di intervento. A tal proposito, nonostante l’utilizzo dell’anestesia generale sia stato associato a un maggior rischio di delirium post-operatorio in studi di coorte basati su grandi popolazioni di pazienti anziani, ad oggi non sono state dimostrate differenze tra anestesia generale e locale per quanto riguarda l’incidenza di delirium post-operatorio nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia per frattura del femore.
Il contesto e il punto di partenza
Il delirium è un disturbo neuropsichiatrico acuto, a decorso fluttuante da ore a giorni, caratterizzato da un deficit dell’attenzione e da un variabile declino delle funzioni cognitive, tra cui memoria, linguaggio, funzioni esecutive e visuo-spaziali. Esso rappresenta una condizione clinica tipicamente associata a elevata morbilità e mortalità soprattutto nel paziente anziano ospedalizzato. Si distinguono tre forme di delirium sulla base delle manifestazioni cliniche riscontrate: iperattivo, ipoattivo e misto. Lo studio RAGA (Regional Anesthesia vs General Anesthesia) si è proposto di valutare se l’utilizzo dell’anestesia locale invece che di quella generale riduca l’incidenza di delirium post-operatorio nei pazienti anziani sottoposti a chirurgia per frattura del femore.
Le caratteristiche dello studio
Si tratta di un trial clinico randomizzato multicentrico in cui sono stati arruolati 950 pazienti afferenti a 9 ospedali universitari della Cina sud-orientale tra ottobre 2014 e settembre 2018, con follow-up a 30 giorni ultimato a novembre 2018. I criteri di inclusione erano: età uguale o superiore a 65 anni, frattura del femore (collo o testa femorale, intertrocanterica o subtrocanterica) legata a fragilità del paziente con indicazione a intervento chirurgico, performance status ASA I-IV, ottenimento del consenso informato. Sono stati esclusi pazienti con fratture multiple, controindicazioni ad anestesia locale o generale, ipertermia maligna o pazienti già arruolati in altri trial clinici. La randomizzazione è stata stratificata sulla base del centro ospedaliero, presenza di delirium preoperatorio, fascia d’età (65-80 anni, > 80 anni) ed eventuale presenza di demenza già nota. I pazienti sono stati dunque randomizzati ad anestesia locale (spinale, epidurale o combinata) o generale (induzione con farmaci endovenosi e mantenimento con farmaci endovenosi o inalatori). Sono stati esclusi infine pazienti per cui è stato necessario utilizzare farmaci come benzodiazepine o ketamina, che possono inficiare sulle funzioni cognitive nel post-operatorio. L’obiettivo primario era valutare l’incidenza di delirium nei 7 giorni dopo l’intervento, mentre gli obiettivi secondari includevano gravità e durata del delirium, tipologia di delirium, dolore post-operatorio, durata dell’ospedalizzazione e mortalità a 30 giorni per tutte le cause.
I risultati ottenuti
I ricercatori hanno riscontrato che, in primo luogo, il numero di pazienti che hanno manifestato uno o più episodi di delirium post-operatorio era sovrapponibile tra il gruppo associato ad anestesia locale (29 pazienti, 6.2%) e quello associato ad anestesia generale (24 pazienti, 5.1%). Inoltre, risultavano sovrapponibili tra i due gruppi di pazienti l’incidenza di multipli episodi di delirium, l’incidenza delle diverse tipologie di delirium (iperattivo, ipoattivo o misto), la gravità del delirium post-operatorio secondo la Delirium Rating Scale-Revised-98 applicata, la gravità del dolore post-operatorio e la durata dell’ospedalizzazione. Nessuna sostanziale differenza veniva riscontrata anche riguardo la mortalità a 30 giorni per tutte le cause. Eventi avversi si riscontravano in 106 casi nel gruppo dell’anestesia locale e in 102 nel gruppo dell’anestesia generale; tra i più frequenti venivano descritti nausea, vomito e ipotensione post-procedurale.
I limiti dello studio
Secondo gli studi epidemiologici disponibili ad oggi, l’incidenza di delirium post-operatorio, diagnosticato mediante il Confusion Assessment Method (CAM), varia tra il 22-50% nei Paesi Occidentali e l’11.1-23.3% nella popolazione cinese a 3 giorni dall’intervento. L’incidenza di delirium post-operatorio osservata nello studio RAGA, variabile dal 5.1% al 6.2% in base al tipo di anestesia utilizzata, era molto più bassa rispetto ai valori teorici attesi. Questo potrebbe riflettere la ancora poco chiara o troppo variabile definizione scientifica di delirium, così come la mancata standardizzazione circa il momento esatto in cui viene posta la diagnosi clinica. Un altro limite dello studio è che la maggior parte dei pazienti reclutati provenivano da uno dei Centri ospedalieri tra quelli partecipanti, per cui i risultati ottenuti potevano essere inficiati prevalentemente dai dati raccolti in questo Centro.
Quali le novità
Nonostante non siano state documentate differenze nell’incidenza del delirium post-operatorio in pazienti anziani sottoposti a intervento chirurgico per frattura di femore in corso di anestesia generale o locale, lo studio RAGA presenta numerosi punti di forza e di novità rispetto a studi simili precedenti. Tra questi, la maggiore numerosità campionaria di pazienti sottoposti ad anestesia locale in confronto a studi precedenti, l’utilizzo di strumenti validi per la diagnosi e la classificazione del delirium, l’addestramento dei ricercatori mediante un team locale di psichiatri, l’inclusione di pazienti con delirium o demenza già in fase preoperatoria.
Quali le prospettive
L’intervento chirurgico per frattura di femore rappresenta un approccio terapeutico esposto a molteplici rischi nel post-operatorio, sia legati alla procedura in sé che al tipo di anestesia utilizzata (locale o generale). Questo è vero soprattutto nei pazienti di età avanzata, spesso fragili e con molteplici comorbidità, dunque maggiormente esposti a complicanze e mortalità post-operatorie. Questo studio potrebbe supportare, nell’ambito della valutazione delle singole possibili complicanze post-operatorie, la definizione del migliore approccio sedativo da adottare in corso d’intervento chirurgico in questa categoria di pazienti.
A cura di Antonio Acquaviva
