Polimialgia Reumatica nell’anziano: il ruolo del medico di famiglia

Malattie correlate all’invecchiamento, Percorsi di prevenzione e cura

Riferimento Bibliografico

Sobrero A, Manzo C, Stimamiglio A. The role of the general practitioner and the out-of-hospital public rheumatologist in the diagnosis and follow-up of patients with polymyalgia rheumatica. Reumatismo. 2018; 70: 44–50.

In sintesi

Lo studio proposto è una revisione della letteratura relativa al ruolo del medico di medicina generale (MMG) e del reumatologo territoriale nella gestione dei pazienti affetti da Polimialgia Reumatica (PMR). La revisione evidenzia che, nonostante la PMR rappresenti una comune manifestazione clinica nell’anziano, l’accuratezza diagnostica sul territorio non è ottimale; secondo alcuni dati, fino a un quarto dei pazienti inquadrati inizialmente come PMR, ricevono poi una differente diagnosi dopo rivalutazione specialistica. La revisione si concentra pertanto sulla definizione delle caratteristiche cliniche che suggeriscono la necessità di riferire precocemente il paziente a valutazione reumatologica, al fine di evitare misclassificazioni diagnostiche.

Il contesto e il punto di partenza

La Polimialgia Reumatica è una comune manifestazione infiammatoria dell’età adulta-anziana che si manifesta con l’insorgenza acuta/subacuta di dolore e rigidità simmetrica a carico delle spalle e/o delle anche, in associazione a rialzo degli indici di flogosi e a sintomi costituzionali. La diagnosi è fondamentalmente clinica e deve tenere conto dell’esclusione di molte condizioni che possono mimare una PMR.

Il MMG è spesso il primo medico a valutare pazienti con un nuovo esordio di PMR e spesso, alla luce della severità dei sintomi e della potenziale attesa per una valutazione specialistica, è chiamato a fare una prima valutazione diagnostica e ad avviare una prima linea terapeutica. Tuttavia, fino al 20% di pazienti può presentare un esordio atipico che può rendere la diagnosi più complessa.

Inoltre, la PMR risponde bene alla terapia steroidea, per cui spesso una rivalutazione diagnostica dopo l’avvio della terapia risulta complicata.

Caratteristiche dello studio

Revisione non sistematica della letteratura.

Principali risultati

La Polimialgia Reumatica è spesso diagnostica e gestita dal MMG, tuttavia secondo alcune casistiche, l’accuratezza diagnostica non è ottimale con una proporzione fino al 25% di pazienti a cui viene  successivamente diagnosticata un’altra condizione clinica. Ciò può avere conseguenze importanti, derivanti dalla mancata diagnosi di patologie che possono talvolta essere anche molto severe; inoltre può causare l’esposizione prolungata e inappropriata a un trattamento steroideo.

Le attuali linee guida suggeriscono di indirizzare i pazienti a valutazione specialistica in caso di manifestazioni cliniche atipiche, quali: indici di flogosi normali o eccessivamente elevati, sintomi atipici (età all’esordio <60 anni, esordio cronico, mancanza di coinvolgimento delle spalle), scarsa risposta a terapia steroidea, presenza di importanti sintomi sistemici.

In caso di manifestazioni tipiche, la letteratura suggerisce che il MMG può decidere di avviare la terapia steroidea, mentre la terapia con analgesici e antinfiammatori andrebbe riservata alle fasi iniziali, prima che la diagnosi venga stabilita.

Secondo le linee guida attuali la dose di attacco dovrebbe essere per la maggior parte di pazienti tra i 12.5 e i 25 mg/die di prednisone, da ridurre nell’arco di 4-8 settimane a 10 mg/die e quindi da scalare ulteriormente di 1-1.25 mg al mese fino a completa sospensione. In caso di relapse è indicato il ripristino per 4-8 settimane della dose steroidea minima efficace.

La review sottolinea come gli attuali studi documentino una ottima concordanza nella definizione di recidiva tra specialisti e MMG, suggerendo un ruolo centrale del MMG nel follow-up del paziente.

Infine, la review segnala come in Italia, la presenza del reumatologo “territoriale”, al di fuori dell’ospedale, rappresenti una peculiarità rispetto ad altri paesi europei, rappresentando un potenziale punto di riferimento per la condivisione con il MMG dei casi più complessi.

Quali novità

Il principale elemento di interesse dello studio presentato, consiste nel fatto che gli autori abbiano fatto il punto sul ruolo del MMG nella gestione della PMR. La rilevanza clinica di ciò è elevata, soprattutto se si considera la discretamente elevata prevalenza della PMR nella popolazione generale e il rischio che una errata diagnosi possa ritardare l’identificazione di condizioni cliniche alternative che talvolta possono mettere a rischio la vita del paziente. Gli autori, dalla revisione della letteratura, suggeriscono una gestione diretta del MMG nei casi tipici, identificando gli elementi di atipia che devono suggerire una valutazione, quanto meno preliminare alla definizione diagnostica conclusiva, da parte di uno specialista.

Quali limiti

Il lavoro presentato è una review, pertanto manca di dati originali; inoltre, i dati relativi al ruolo del MMG derivano prevalentemente da studi condotti in altri Paesi, fattore che non rende le conclusioni automaticamente estendibili alla realtà italiana, soprattutto se si considerano le differenze relative al ruolo del MMG nei vari paesi europei.

 

A cura di Mattia Bellan

 

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