Riferimento bibliografico
Matsuura Y, Ohno Y, Toyoshima M, Ueno T. Effects of non-pharmacologic prevention on delirium in critically ill patients: A network meta-analysis. Nurs Crit Care. 2023 Sep;28(5):727-737. doi: 10.1111/nicc.12780. Epub 2022 May 27. PMID: 35624556.
In sintesi
Ridurre l’insorgenza del delirium nei pazienti ricoverati in terapia intensiva è una sfida più che mai attuale, visto l’aumento di incidenza della patologia, che si correla anche con il costante incremento dell’età media della popolazione generale. Questo studio illustra quali metodiche non farmacologiche si sono dimostrate efficaci nel prevenire questa comune e pericolosa complicanza.
Il contesto e il punto di partenza
Il delirium è una sindrome neuropsichiatrica comune nel paziente adulto ospedalizzato, specialmente nell’anziano. Questo si associa a plurimi fattori di rischio quali demenza, patologie neurodegenerative, ipomobilità e presenza di uno stato acuto sottostante (infezioni, disordini elettrolitici, insufficienza renale).
Epidemiologicamente si stima che almeno il 20% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva sviluppino questa complicanza, indipendentemente dalla causa che ha portato al ricovero. La presentazione clinica si compone di tre diverse varianti: ipocinetico con rallentamento ideo-motorio e tendenza all’assopimento (forma più comune), ipercinetico, caratterizzato da iper-allerta, agitazione psicomotoria ed allucinazioni, misto con fluttuazioni tra la prima e la seconda variante ciclicamente nell’arco della stessa giornata.
Come facilmente intuibile, questo stato predispone allo sviluppo di ulteriori e gravi complicanze, anche potenzialmente fatali, come fratture traumatiche o lesioni auto-inflitte dai pazienti nel tentativo di strapparsi presidi utili al processo di cura. Tutto ciò complica il ricovero dal punto di vista gestionale ed impatta negativamente sulla prognosi dei pazienti. Per trattare questo stato acuto vengono utilizzati farmaci come risperidone o aloperidolo, i cui benefici clinici sono stati ampiamente dimostrati dalla letteratura. Nella prevenzione del delirium invece il ruolo centrale è svolto, come ricordato dalle linee guida di riferimento PAIS, dagli interventi non farmacologici tra cui il riorientamento spazio-temporale, la mobilizzazione precoce, il mantenimento di una corretta igiene del sonno e di un’adeguata idratazione, la fornitura di ausili visivi e uditivi se utilizzati al domicilio. Non è ancora chiaro però quali provvedimenti non farmacologici abbiano una comprovata efficacia nella prevenzione del delirium.
Le caratteristiche dello studio
Si tratta di una revisione sistematica e di una meta-analisi che segue le linee guida messe a disposizione dal sistema PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review e Meta-analysis for Network Meta-Analysis ). Le fonti bibliografiche dei dati includono il Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature, MEDLINE e i database delle biblioteche Cochrane.
La ricerca bibliografica è stata svolta fino al 26/10/2021 ed ha selezionato 11 studi, di cui 8 di tipo clinico controllato e 3 di tipo randomizzato. Ognuno di essi aveva come esito primario lo sviluppo di delirium ed in ogni caso dovevano essere state attuate delle metodiche non farmacologiche multicomponenti al fine di prevenire questa condizione clinica. La popolazione in studio comprende un totale di 2.549 partecipanti, tutti con età superiore ai 18 anni e ricoverati in terapia intensiva per ogni causa. La valutazione del delirium doveva avvenire mediante strumenti affidabili e validati dalla letteratura. I dati estrapolati dagli studi inclusi sono stati sottoposti ad analisi statistica mediante odds-ratio (OR), con intervallo di confidenza (IC) al 95%, sono stati considerati statisticamente significativi valori di p value inferiori a 0,05. L’uguaglianza tra i gruppi messi a confronto è stata verificata mediante il modello statistico di Mantel-Haenszel.
I risultati ottenuti
Questo studio ha confermato che l’utilizzo di una combinazione di interventi non farmacologici è senza dubbio efficace nel prevenire il delirium in pazienti critici. In particolare l’analisi statistica dei dati ha mostrato che un intervento multimodale basato su prevenzione dei disturbi del sonno (SP), stimolazione cognitiva (CS), mobilizzazione precoce (EM), controllo del dolore (CD) e valutazione clinica (AS) ha effetti sull’incidenza della patologia mostrando una OR 0,47, IC 95% 0,35–0,64,p < 0,002. Anche la sola combinazione terapeutica di SP e CS si è dimostrata statisticamente efficace con una OR 0,46, IC 95% 0,28–0,75,p< 0,001.
Come è facilmente intuibile, quest’ultimo dato è centrale per tutto il personale sanitario nel management di questi pazienti poiché il mantenimento di tutte e cinque le componenti efficaci (SP, CS, EM, PC e AS ) è difficilmente realizzabile in un ambiente come la terapia intensiva per molte ragioni: mancanza di tempo, aumento esponenziale dei carichi di lavoro e sviluppo di specifiche competenze, normalmente non appannaggio della terapia intensiva.
Limiti dello studio
L’analisi di questo lavoro ha evidenziato alcune criticità, in primis l’eterogeneità sia dei disegni di studio comparati tra loro sia della popolazione esaminata, che comprendeva soggetti con età, fattori di rischio e patologie di base completamente differenti. In secondo luogo solo tre degli undici studi analizzati erano di tipo randomizzato controllato; entrambi questi elementi potrebbero aver dato luogo a bias non trascurabili.
Quale la novità
Questo studio ha permesso di verificare concretamente quali interventi multidimensionali non farmacologici impattano sull’incidenza del delirium nelle terapie intensive. In particolare, la promozione di attività come la prevenzione dei disturbi del sonno, la stimolazione cognitiva, la mobilizzazione precoce, il controllo del dolore e la valutazione clinica hanno dimostrato efficacia in modo statisticamente rilevante, così come la sola combinazione di SP e CS permette di prevenire il delirium.
Quali le prospettive
Ottenere il controllo di questi 5 punti (SP, CS, EM, PC e AS) diventerà un obiettivo primario per cambiare radicalmente il peso sulla sanità pubblica di una patologia diffusa come il delirium, prevenendolo si potrà migliorare sia la prognosi dei pazienti acuti, specialmente gli anziani, sia abbreviare di molto i tempi di degenza. Non è trascurabile che l’attenzione a questi 5 punti possa migliorare anche la gestione del paziente anziano negli istituti di cura territoriali aumentando di molto la qualità del servizio presso le RSA.
A cura di Angelo Strada
