Riferimento bibliografico
Healthcare-associated infection and antimicrobial use among residents of long-term care facilities in Italy: Preliminary results of a point prevalence survey. Lorenzo Brambilla, Lolita Azrumelashvili, Manfredi Grasso, Assunta Gabrielli, Donatella Lania, Andrea Labruto, Letizia Oreni, Roberto Pupillo, Maria Rosa Sbardellati, Tommaso Petitti, Antonio Schirripa, Federica Tartarone, Luciana Bevilacqua. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2025.102796
In sintesi
Come è noto, l’Italia sperimenta in questi anni un marcato invecchiamento della popolazione: oltre 14 milioni di persone hanno più di 65 anni, con una forte crescita degli ultra 75enni. Con l’aumento degli anziani e delle malattie croniche cresce anche la domanda di strutture residenziali e di riabilitazione, con un conseguente aumento del rischio di infezioni ospedaliere (ICA) e dell’ uso di antibiotici.
L’Europa, attraverso il progetto HALT – Healthcare – Associated Infections in Long – Term care facilities dell’European Center For Disease Prevention and Control (ECDC), monitora periodicamente le infezioni associate all’assistenza sanitaria nelle strutture di assistenza sanitaria a lungo termine (LTCF). Recentemente, è stato avviato il progetto HALT-4, che ha adattato le metodologie europee al contesto italiano, coinvolgendo anche le strutture della Fondazione Don Carlo Gnocchi, che offrono servizi di riabilitazione e assistenza a lungo termine in diverse regioni. Questo studio ha analizzato la diffusione di infezioni e l’uso di antibiotici in 22 strutture, evidenziando le infezioni del tratto urinario e respiratorio come quelle più frequenti, con prevalenze più alte nelle strutture di riabilitazione intensiva, dove si riscontrano anche un uso più elevato di antibiotici, spesso di classe “Watch” (ad ampio spettro).
L’indagine ha anche mostrato come la complessità dei pazienti, spesso con cateteri, ferite e problemi di mobilità, possa contribuire a queste prevalenze.
In conclusione, lo studio sottolinea la necessità di differenziare i contesti di riabilitazione, migliorare la gestione delle infezioni e promuovere un uso più appropriato degli antibiotici, attraverso protocolli specifici e una maggiore formazione degli operatori sanitari. La partecipazione attiva del personale e la ripetizione di studi di prevalenza sono fondamentali per monitorare e migliorare la situazione nel tempo.
Il contesto e il punto di partenza
Nel 2008, l’ECDC ha avviato la sorveglianza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria e dell’uso di antibiotici nelle strutture di assistenza a lungo termine europee attraverso il progetto HALT. I protocolli HALT descrivono la misurazione delle infezioni ospedaliere e dell’uso di antimicrobici nelle LTCF attraverso studi sulla prevalenza puntuale (Point Prevalence Survey – PPS), che generalmente richiedono meno risorse rispetto a uno studio longitudinale, ma non consentono stime dirette dell’incidenza.
L’Italia ha partecipato con crescente impegno ai tre PPS promossi dall’ECDC nel 2010 (HALT-1), 2013 (HALT-2) e 2017 (HALT-3), ottenendo risultati in linea con quelli di tutta Europa, sia in termini di uso di antibiotici sia di prevalenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria. Successivamente, l’ECDC ha lanciato un quarto PPS sulle infezioni ospedaliere e l’uso di antimicrobici nelle LTCF nell’Unione Europea/Spazio economico europeo per il 2023-2024 (HALT-4). In Italia, nell’ambito di un progetto del Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie , il protocollo HALT-4 dell’ECDC è stato tradotto e adattato al contesto nazionale. Il protocollo ha fornito la metodologia, i moduli di raccolta dati e le definizioni delle variabili per la raccolta dei dati sulle LTCF nel 2023-2024.
Il documento che consideriamo è uno studio preliminare condotto in Italia sulle infezioni correlate all’assistenza sanitaria e sull’uso di antimicrobici tra i residenti di strutture di assistenza a lungo termine .
Lo studio è stato realizzato dalla Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS nel novembre 2023, coinvolgendo 22 strutture distribuite in nove regioni italiane. La Fondazione Don Carlo Gnocchi è un’organizzazione che opera sul territorio italiano e offre una varietà di servizi di assistenza a lungo termine, tra cui riabilitazione intensiva ed estensiva, gestione di pazienti con gravi cerebrolesioni acquisite, assistenza residenziale assistita, assistenza residenziale per disabili e hospice.
Nessuna struttura della Fondazione aveva precedentemente partecipato a studi promossi a livello nazionale sulla prevalenza delle infezioni ospedaliere e solo in alcune strutture erano attivi studi di prevalenza specifici, in risposta a richieste specifiche provenienti da alcune Regioni.
Le caratteristiche dello studio
È stata svolta un’indagine sulla prevalenza puntuale delle ICA e sull’utilizzo di antimicrobici a novembre 2023 in 22 LTCF gestite dalla Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS.
I dati sono stati raccolti in un’unica giornata in ciascuna LTCF, utilizzando la metodologia di raccolta dati sviluppata per lo studio europeo HALT-4. I team di raccolta dati di ciascuna struttura, composti da un totale di 97 rilevatori, dopo aver ricevuto una formazione sulla metodologia di raccolta dati, hanno compilato un questionario di indagine. L’indagine si è svolta con uno studio PPS,) mediante l’adattamento del protocollo HALT-4 sviluppato dall’ECDC . L ’obiettivo principale è stato quello di valutare la prevalenza delle ICA e dell’uso di antimicrobici in strutture LTCF in Italia. Le strutture erano distribuite in 9 regioni italiane. Tra di esse, 3 assistenze residenziali, 8 riabilitazioni non intensive, 10 riabilitazioni intensive, 1 hospice. Nel totale è stata studiata una popolazione di 2.746 residenti/pazienti con un’età media di 80 anni, prevalentemente donne (60,9%). I partecipanti, in base al contesto assistenziale, sono stati suddivisi in 3 gruppi: assistenza residenziale (46%), riabilitazione non intensiva (45%), riabilitazione intensiva (9%). Gli strumenti utilizzati per l’indagine sono stati i moduli standardizzati HALT-4 e la piattaforma REDCap per la raccolta dei dati online. I criteri di inclusione hanno riguardato i residenti a tempo pieno nella struttura, i presenti alle ore 8:00 del giorno dell’indagine e i non dimessi al momento dello studio. Le variabili raccolte riguardano i dati demografici, i fattori di rischio, le tipologie di infezioni attive, l’uso di antimicrobici.
I risultati ottenuti
Prevalenza delle ICA
I pazienti/residenti con un’infezione attiva erano 133. Il 4,8% costituiva la prevalenza complessiva di infezioni ospedaliere: prevalenza dell’1,1% per i residenti in strutture residenziali, del 7,2% per i pazienti in riabilitazione non intensiva e del 12,1% per i pazienti in riabilitazione intensiva. Tra le tre categorie di pazienti, i valori più elevati si sono riscontrati nell’ambito della riabilitazione intensiva con la più alta prevalenza di infezioni del tratto respiratorio (5,2%) .Delle 147 infezioni ospedaliere attive, le più frequenti erano rappresentate dalle infezioni del tratto urinario (44,8% di cui 25,9% confermate e 19% probabili), con prevalenza nella riabilitazione non intensiva. La polmonite era la seconda più rappresentata (10,2%). In particolare, le 15 infezioni da polmonite rilevate erano quasi tutte non associate alla ventilazione (tranne una). I pazienti SARS-COV-2 positivi sono risultati 11. Le infezioni multiple erano più frequenti nella riabilitazione intensiva: 16,6% dei pazienti contro il 5,6% di quelli sottoposti a riabilitazione non intensiva e nessuno per le cure residenziali.
Uso di antimicrobici
Le terapie antimicrobiche sono state somministrate a 200 pazienti/residenti il giorno indice. La prevalenza dell’uso di antimicrobici è stata del 7,3% complessivamente, del 2,0% per i residenti in assistenza residenziale, del 10,2% per la riabilitazione non intensiva e del 20,2% per la terapia intensiva. Questi dati evidenziano una prevalenza significativamente diversa tra le tre categorie di pazienti con i valori più elevati nell’ambito della riabilitazione intensiva. Sono stati utilizzati 230 antimicrobici. Nel 95,2% degli antimicrobici somministrati in riabilitazione intensiva, la terapia era giustificata come trattamento di un’infezione; nel restante 4,8% gli antimicrobici venivano utilizzati a scopo profilattico. La somministrazione parenterale è stata utilizzata nel 91,9%. Nel 18% dei pazienti in riabilitazione intensiva sono stati somministrati antibiotici multipli. Utilizzando la classificazione AWaRe dell’OMS del 2021, la maggior parte degli antibiotici prescritti rientrava nella categoria Watch, in particolare nella riabilitazione intensiva e non intensiva.
Conclusioni
Questo studio, da considerare iniziale, ha evidenziato la necessità di definire meglio i contesti della terapia riabilitativa, che devono essere nettamente differenziati. Nel campione studiato è stata proposta una suddivisione in due tipi di riabilitazione: intensiva e non intensiva. Il settore residenziale presentava prevalenze di infezioni ospedaliere e di terapia antimicrobica inferiori a quelle riscontrate in studi simili. Ciò potrebbe essere dovuto a una maggiore consapevolezza delle problematiche igieniche e di controllo delle infezioni in questi contesti a seguito della pandemia di COVID-19.
Finora, il sistema sanitario nazionale non ha avviato attività strutturate di sorveglianza microbiologica né la segnalazione obbligatoria della prevalenza nelle strutture di assistenza a lungo termine. Di conseguenza, sono poche le iniziative in corso, il che rende difficile e costoso attuare una politica efficace per contrastare sia le infezioni ospedaliere sia la resistenza antimicrobica. Sarebbe necessario definire protocolli specifici per ciascun tipo di struttura al fine di standardizzare l’appropriatezza e la gestione dei pazienti in questi contesti.
Limiti dello studio
Trattandosi di uno studio di prevalenza puntuale, non ha consentito una stima diretta dell’incidenza delle infezioni. Il disegno di studio trasversale non permette di stabilire relazioni causali né trend temporali. Nello studio non è stato possibile valutare l’appropriatezza dell’uso degli antimicrobici sulla base dei risultati dei test colturali. Rendere disponibile la diagnostica microbiologica, inclusa l’analisi della resistenza, potrebbe contribuire a superare questa limitazione, consentendo l’integrazione dei dati microbiologici nella valutazione dell’appropriatezza della prescrizione.
Il campione dello studio non è rappresentativo della popolazione in quanto limitato alle strutture della Fondazione Don Gnocchi , con una sovra rappresentazione della riabilitazione intensiva.
Le misure anti-COVID-19 potrebbero aver influito sui tassi di ICA (per esempio la minore prevalenza nel residenziale). Tuttavia, nonostante le limitazioni peculiari del disegno dello studio, il PPS ha permesso di aumentare la consapevolezza sulle infezioni correlate all’assistenza sanitaria e l’uso razionale degli antibiotici.
Quale la novità
Lo studio combina la sorveglianza delle ICA e l’uso di antimicrobici con un metodo standardizzato (HALT-4) e rappresenta una prima analisi dettagliata su contesti trascurati come riabilitazione intensiva e nelle LTCF. Per quanto riguarda l’appropriatezza antibiotica, lo studio introduce la classificazione AWaRe nel contesto italiano. Questo lavoro crea inoltre un modello replicabile per studi nazionali e confronti con l’Europa (per esempio con i dati HALT-4 2024). Non solo fornisce inoltre dati inediti, ma propone anche azioni concrete per migliorare la gestione delle infezioni e ridurre la resistenza agli antibiotici nelle strutture di lungodegenza.
Quali le prospettive
I risultati di questo studio suggeriscono l’opportunità di implementare protocolli specifici per ridurre le ICA e ottimizzare l’uso degli antimicrobici, specialmente nei contesti più critici come la riabilitazione intensiva.
Suggeriscono anche di promuovere la sorveglianza microbiologica e la formazione del personale per migliorare la gestione delle infezioni. Ripetere studi simili sarebbe utile per monitorare l’andamento nel tempo e valutare l’efficacia delle misure adottate.
Questo studio rappresenta un primo passo verso una maggiore consapevolezza e un approccio strutturato alla gestione delle ICA nelle strutture di assistenza a lungo termine in Italia,
A cura di: Monica Talpos, Elisa Bianco
Revisore: Doriana Montani
