Arterite gigantocellulare: il Tocilizumab, in associazione alla terapia steroidea aumenta il tasso di remissione

Malattie correlate all’invecchiamento, Percorsi di prevenzione e cura

Riferimento Bibliografico

Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, Klearman M, Aringer M, Blockmans D, Brouwer E, Cid MC, Dasgupta B, Rech J, Salvarani C, Schett G, Schulze-Koops H, Spiera R, Unizony SH, Collinson N. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med. 2017; 377: 317-328.

In sintesi

Lo studio dimostra che l’utilizzo di Tocilizumab, settimanale o a settimane alterne, in associazione alla terapia steroidea, consente di incrementare il tasso di remissione a un anno, in pazienti affetti da arterite gigantocellulare. L’analisi sulla safety, mostra un profilo di sicurezza e tollerabilità di Tocilizumab, sovrapponibile al gruppo di controllo trattato con terapia steroidea e placebo.

Il contesto e il punto di partenza

L’arterite gigantocellulare (GCA) o arterite di Horton è la vasculite più comune in età adulta, colpendo quasi esclusivamente soggetti di età > 50 anni. In accordo con la attuale classificazione (Chapel-Hill 2012), rientra tra le vasculiti dei grossi vasi, le cui manifestazioni cliniche conseguono allo stato infiammatorio sistemico (febbre, malessere, sudorazioni notturne) o alla ridotta perfusione tissutale (cefalea, claudicatio della mandibola, amaurosi). La malattia risponde generalmente bene alla terapia steroidea, ma richiede dosi cumulative alte di cortisonici, con schemi di decalage che durano mesi.

In questo contesto si evidenziano due principali problematiche:

  • la gestione dei pazienti che vanno incontro a recidiva, cioè che manifestano una recrudescenza clinica o biochimica alla riduzione dello steroide;
  • il management delle comorbidità associate alla terapia steroidea cronica, quali incremento ponderale, ipertensione arteriosa, alterazione del metabolismo glucidico e perdita di massa ossea.

Si evidenzia pertanto la necessità di identificare strategie terapeutiche efficaci che consentano di migliorare l’efficacia di trattamento nei pazienti meno responsivi e che, contestualmente, garantiscano un risparmio di steroide.

Sebbene i meccanismi patogenetici sottostanti lo sviluppo della GCA non siano a tutt’oggi noti, i dati attualmente disponibili attribuiscono un ruolo chiave all’interleuchina 6 (IL-6), una citochina proinfiammatoria; attualmente sono a disposizione farmaci che inibiscono selettivamente l’IL-6, tra cui il tocilizumab.

Caratteristiche dello studio

Lo studio Giant-Cell Arteritis Actemra (GiACTA) è un trial clinico randomizzato in doppio cieco, di fase 3, che si è proposto di valutare se l’aggiunta di tocilizumab alla terapia steroidea risultasse in un incremento della proporzione di pazienti in grado di ottenere una remissione libera da terapia steroidea ad un anno.

Gli autori hanno condotto uno studio randomizzando 251 pazienti in 4 bracci 2:1:1:1:

  • 100 pazienti hanno ricevuto tocilizumab 162 mg sc ogni settimana in associazione a uno schema di decalage steroideo in 26 settimane;
  • 50 hanno ricevuto lo stesso schema posologico di cortisone e tocilizumab 162 mg a settimane alterne;
  • 50 hanno ricevuto la terapia steroidea (sempre con decalage in 26 settimane) in associazione a placebo;
  • 50 hanno ricevuto uno schema posologico di più lenta riduzione del cortisone (52 settimane) in associazione a placebo.

Principali risultati

Lo studio ha dimostrato che, l’aggiunta di tocilizumab incrementa il tasso di soggetti liberi da steroide dopo 52 settimane di trattamento, sia in caso di somministrazione settimanale (56%) che a settimane alterne (53%), rispetto ai gruppi trattati con placebo (14% nei pazienti con schema di decalage a 26 settimane, 18% nel gruppo trattato per 52 settimane con steroide).

L’utilizzo di tocilizumab, inoltre, ha consentito una significativa riduzione del rischio di recidive di malattia, rispetto ai pazienti trattati con steroide per 26 settimane + placebo.

Tocilizumab ha infine permesso di ridurre la dose cumulativa di cortisone somministrato da 3296 mg e 3818 mg (rispettivamente nel gruppo con schema di tapering a 26 e a 52 settimane) a una dose di 1862 mg, con potenziali evidenti benefici sul rischio di effetti collaterali correlati alla terapia steroidea cronica.

L’associazione di tocilizumab alla terapia steroidea, non ha determinato significative problematiche in termini di safety; infatti, la percentuale di pazienti che ha riportato effetti avversi è risultata simile in tutti i gruppi in studio.

Quali novità

Questo studio ha permesso l’introduzione nella gestione clinica dei pazienti con GCA di un nuovo strumento terapeutico. Infatti, ha documentato che tocilizumab in associazione alla terapia standard, aumenta la proporzione di soggetti in grado di raggiungere precocemente una remissione clinica di malattia, riducendo significativamente la dose cumulativa di steroide somministrato. Questo potrebbe consentire, non solo di controllare meglio la GCA, ma di farlo riducendo il rischio di effetti collaterali che si associano alla terapia cronica steroidea.

Quali limiti

Un primo limite dello studio deriva dalle caratteristiche stesse della malattia, per cui non sono disponibili misure standardizzate per la valutazione dell’outcome nel contesto di trial clinici. Inoltre, lo studio è caratterizzato da un breve follow-up. Pertanto, la valutazione dell’efficacia e della safety nel medio-lungo termine potrà essere valutata solo nel contesto del follow-up in open-label dei pazienti.

Infine, lo studio ha valutato l’impatto in termini di riduzione di posologia steroidea, ma non ha misurato eventuali modifiche nei parametri clinici e biochimici (pressione arteriosa, densitometria ossea, glicemia/glicata) che possono essere tipicamente alterati dal trattamento cronico con cortisteroidi. Pertanto, sebbene sia verosimile che tocilizumab possa contribuire a prevenire le comorbidità associate a terapia steroidea fungendo da risparmiatore di steroide, questo trial non permette una conferma “sul campo” di tale ipotesi.

 

A cura di Mattia Bellan

 

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