Riferimento bibliografico
Athanase Benetos et al. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents; The New England Journal of Medicine, 29 Aug 2025; 393:1990-2000. DOI: 10.1056/NEJMoa2508157.
In sintesi
Lo studio RETREAT-FRAIL, condotto in 108 RSA francesi, si è posto l’obiettivo di valutare le conseguenze di una diminuzione progressiva e guidata della terapia antipertensiva in soggetti di età pari o superiore agli 80 anni fragili con pressione arteriosa sistolica (SBP) inferiore a 130 mmHg e verificare se questa potesse portare ad una riduzione di mortalità per qualsiasi causa. Il risultato principale: la strategia di riduzione non diminuisce la mortalità rispetto alla cura abituale, riduce però significativamente il numero di farmaci assunti dal paziente, pur aumentando di poco la pressione sistolica.
Il contesto e il punto di partenza
Osservazioni precedenti indicavano che negli anziani molto fragili una pressione troppo bassa, soprattutto se indotta da più farmaci antipertensivi, si associa a maggiore mortalità. In particolare, lo studio PARTAGE aveva mostrato un rischio raddoppiato nei residenti presso RSA con SBP inferiore a 130 mmHg in politerapia.
Le linee guida europee più recenti suggeriscono cautela e possibile deprescribing nei pazienti molto fragili, ma mancano dati sperimentali di alta qualità a conferma.
Le caratteristiche dello studio
Queste le caratteristiche dello studio.
- Tipo di studio: trial multicentrico, randomizzato, controllato, pragmatico, open-label.
- Luogo: 108 residenze sanitarie assistenziali in Francia.
- Partecipanti: 1048 residenti di età pari o inferiore a 80 anni, fragili, in terapia con almeno 2 antipertensivi, con SBP inferiore a 130 mmHg.
- Intervento su due gruppi:
– Step-down: riduzione progressiva dei farmaci secondo un algoritmo predefinito, con rivalutazioni ogni 3–6 mesi.
– Controllo: gestione usuale da parte dei medici curanti. - Follow-up previsto: fino a 4 anni, follow-up mediano stimato 38,4 mesi.
- Outcome primario: mortalità per tutte le cause.
- Outcome secondari: eventi cardiovascolari maggiori, variazione della pressione arteriosa, variazione del numero di farmaci, funzioni cognitive, fisiche e qualità di vita.
I risultati ottenuti
Effetti sulla terapia e sulla pressione
Il numero di farmaci antipertensivi diminuisce molto di più nel gruppo step-down (da 2,6 a 1,5) rispetto al gruppo usual care (da 2,5 a 2,0).
La pressione sistolica aumenta solo modestamente (+4,1 mmHg rispetto al controllo).
Esito principale
Mortalità: 61,7% nel gruppo step-down vs 60,2% nel gruppo usual care (HR 1,02; P=0,78) quindi lo studio non ha rilevato alcuna differenza significativa.
Esiti secondari
- Eventi cardiovascolari maggiori: nessuna differenza significativa.
- Cadute, fratture, declino cognitivo e funzionale, qualità di vita: simili tra i gruppi.
- Infezioni COVID-19: numeri piccoli, nessun impatto complessivo sui dati.
In generale, la riduzione degli antipertensivi non comporta benefici in termini di sopravvivenza e non aumenta eventi avversi rilevanti.
I limiti dello studio
- Open-label: impossibile mascherare l’intervento, anche se l’outcome principale (morte) è oggettivo.
- Possibile “contaminazione” della cura abituale: molti medici, influenzati dal protocollo, hanno ridotto comunque i farmaci anche nel gruppo di controllo.
- Studio condotto in un solo paese (Francia), sebbene la popolazione sia simile a quella di altre coorti internazionali.
Quali le novità
- Primo studio randomizzato di grandi dimensioni che valuta la mortalità per tutte le cause dopo la riduzione della terapia antipertensiva in persone molto anziane, con pluricomorbidità e fragili.
- Dimostra che, in questa popolazione, la pratica del deprescribing è sicura, e migliora la qualità di vita del paziente, pur senza migliorare la sopravvivenza.
- Offre un algoritmo pratico e replicabile di riduzione della terapia.
Quali le prospettive
Nelle persone molto anziane e fragili con pressione tendenzialmente bassa in politerapia, ridurre gli antipertensivi è generalmente sicuro, comporta solo un lieve rialzo pressorio e riduce la polifarmacoterapia, ma non migliora la mortalità. Il deprescribing può essere considerato per semplificare la terapia e ridurre il burden farmacologico, senza aspettarsi effetti prognostici favorevoli.
Futuri studi potrebbero ricercare sottogruppi specifici che possano beneficiare di una riduzione della politerapia antipertensiva o valutare outcome più soggettivi (comfort, qualità di vita, sintomi).
Inoltre, potrebbe aprire la strada a strategie personalizzate basate su fragilità, valori pressori dinamici e preferenze del paziente.
A cura di Edoardo Sola
