Riferimento bibliografico
Neal B, Wu Y, Feng X, Zhang R, Zhang Y, Shi J, Zhang J, Tian M, Huang L, Li Z, Yu Y, Zhao Y, Zhou B, Sun J, Liu Y, Yin X, Hao Z, Yu J, Li KC, Zhang X, Duan P, Wang F, Ma B, Shi W, Di Tanna GL, Stepien S, Shan S, Pearson SA, Li N, Yan LL, Labarthe D, Elliott P. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1067-1077. doi: 10.1056/NEJMoa2105675. Epub 2021 Aug 29. PMID: 34459569.
In sintesi
In questo trial clinico randomizzato gli autori hanno valutato l’efficacia dell’utilizzo di un sostituto del sale da cucina nella prevenzione di eventi cardiovascolari maggiori, documentandone l’efficacia e la sicurezza in una popolazione ad alto rischio.
Contesto e punto di partenza
È noto che un elevato quantitativo di sodio nella dieta, così come uno scarso consumo di potassio, si associa a livelli di pressione arteriosa maggiori e quindi a un rischio maggiore di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Diversi trial clinici hanno dimostrato che la riduzione della quota di sodio nella dieta e la supplementazione di potassio hanno un impatto positivo in termini di riduzione della pressione arteriosa. Inoltre l’utilizzo dei cosiddetti “sostituti del sale”, che riducono il contenuto di sodio scambiandolo con il potassio, è in grado di combinare questi effetti benefici: precedenti studi, infatti, hanno dimostrato l’efficacia di questi sostituti nell’abbassare la pressione arteriosa in diverse popolazioni. Tuttavia, non ci sono dati derivanti relativi al reale effetto sullo sviluppo di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari come ictus, infarto del miocardio o morte. In più non sono disponibili dati di sicurezza (relativi al rischio potenziale di iperpotassiemia) soprattutto nei pazienti con severa insufficienza renale.
Caratteristiche dello studio
Il Salt Substitute and Stroke Study (SaSS) è uno studio in aperto randomizzato a gruppi; i pazienti sono stati arruolati dall’aprile 2014 a gennaio 2015 da 600 villaggi in aree rurali di 5 provincie cinesi. Circa 35 persone sono state selezionate da ogni villaggio, tra uomini e donne adulti con elevato rischio di ictus, definito in presenza di ictus pregressi o età maggiore o uguale a 60 anni con ipertensione arteriosa non controllata (PAS ≥ 140mmHg in corso di trattamento antipertensivo o PAS ≥ 160 mmHg in assenza di trattamento).
Sono quindi state reclutate 20.995 persone con età media di 65,4 anni; di queste, il 49,5% erano donne, il 72,6% aveva una storia di ictus pregresso e l’88,4% era ipertesa. Dallo studio sono stati esclusi i soggetti che avevano una controindicazione all’utilizzo del sostituto del sale, ovvero quelli che assumevano farmaci risparmiatori di potassio o supplementi di potassio, quelli affetti da patologia renale severa oppure i conviventi di queste persone. Inoltre non sono stati inseriti coloro che consumavano la maggior parte dei pasti fuori casa o che avessero un’aspettativa di vita stimata inferiore ai 6 anni.
La randomizzazione è stata eseguita assegnando i villaggi con rapporto 1:1, al gruppo di intervento (in cui era previsto l’utilizzo del sostituto del sale) e al gruppo controllo (in cui i partecipanti continuavano ad utilizzare il classico sale da cucina). Il sostituto del sale era composto, in accordo con gli standard nazionali cinesi, per il 75% da sodio cloruro e per il 25% da potassio cloruro, e veniva utilizzato per tutti gli scopi in cucina, senza variazioni nelle quantità. I soggetti sono stati seguiti per 5 anni, mediante un follow-up semestrale, condotto attraverso visite di persona nei primi due anni e in occasione della visita di fine studio, volto a identificare l’eventuale insorgenza di eventi cardiovascolari o cerebrovascolari, ospedalizzazioni o l’insorgenza di patologie importanti.
Gli autori hanno scelto come outcome primario l’insorgenza di ictus (definito come deficit neurologico focale a insorgenza acuta e con durata superiore a 24 ore); inoltre è stato valutato, come outcome comoposito, l’insieme di eventi cardiovascolari maggiori (sindrome coronarica acuta/infarto non fatale o morte da causa vascolare) e la morte da ogni causa. Infine sono stati considerati gli esiti relativi alla sicurezza dell’assunzione del sostituto del sale come l’insorgenza di iperpotassiemia clinicamente evidente e la morte improvvisa.
I risultati ottenuti
Nel gruppo di soggetti che ha utilizzato il sostituto del sale si è stato dimostrato un tasso di eventi cerebrovascolari significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo; inoltre si è osservata una riduzione significativa della mortalità da ogni causa, della mortalità dovuta a evento cardiovascolare e dell’outcome composito degli eventi cardiovascolari.
Con riferimento alla sicurezza, non si è osservata una differenza significativa nel rischio di iperpotassiemia dimostrata o probabile, né nella popolazione in generale, né nei diversi sottogruppi considerati.
I limiti dello studio
Dal momento che durante i 5 anni di follow-up non sono state eseguite misurazioni in serie dei livelli di potassiemia, non è possibile escludere l’eventuale presenza di livelli elevati di potassio nel sangue di alcuni pazienti. I soggetti nel gruppo di intervento hanno subito una improvvisa riduzione del contenuto di sale nella dieta, in quanto è stato previsto l’utilizzo di un solo sostituto del sale: ciò ha impedito di evidenziare eventuali risposte graduali.
Un ulteriore limite dello studio è rappresentato dal fatto che il sostituto del sale veniva distribuito direttamente dagli sperimentatori e ciò ha certamente favorito l’aderenza al suo utilizzo. È possibile che l’aderenza all’utilizzo del sostituto del sale, nel contesto della popolazione generale e al di fuori di un trial clinico, possa essere inferiore e che, pertanto, l’impatto su outcome rilevanti come mortalità ed eventi cardiovascolari possa essere ridotto.
Infine, lo studio è stato condotto su una specifica popolazione: non è pertanto possibile escludere l’impatto di fattori etnici e genetici che possano variare l’effetto dell’intervento, quando applicato in altre aree geografiche, per esempio in Europa.
Quali le novità
Le malattie cardiovascolari costituiscono ancora oggi in Italia e nel mondo uno dei più importanti problemi di salute pubblica, impattando sulla mortalità della popolazione, ma anche sulla qualità e sul costo della vita. Partendo da una base di conoscenze assodate, in merito ai benefici della riduzione di sodio ed al supplemento di potassio nella dieta sulla pressione arteriosa, questo trial ha portato all’attenzione come ci possa essere un riscontro positivo anche sul fronte clinico in termini di riduzione della mortalità, morbidità e miglioramento della qualità della vita dei singoli pazienti.
A cura di Elisa Calzaducca
