Ad oggi esistono diversi strumenti progettati per facilitare il processo decisionale condiviso, comunemente conosciuti come aiuti alla decisione e ampiamente noti per la loro efficacia, i quali tuttavia, dimostrano alcune criticità se applicati alla popolazione anziana. Nuovi approcci nella ricerca clinica sono rivolti proprio alle strategie per coinvolgere attivamente il paziente nel processo di cura.
Che cos’è il processo decisionale condiviso?
L’approccio tradizionale, definito paternalistico, prevede che il clinico decida quale sia il miglior modo di agire, per poi presentare questa valutazione al paziente. Il flusso di competenze è unidirezionale e, anche se i pazienti sono ben informati, il loro coinvolgimento è limitato. Tuttavia, l’utilizzo di approcci assistenziali centrati sui pazienti richiede una partecipazione sempre più attiva.
La nozione di processo decisionale condiviso è stata coniata per la prima volta nel 1982 negli Stati Uniti dalla Commissione sulle questioni etiche (President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research), poi riformulata nella frase “No decision about me, without me,” ovvero “nessuna decisione su di me, senza me”, da Valerie Billingham nel suo seminario “Attraverso gli occhi del paziente” svolto a Salisburgo nel 1998.
Nel processo decisionale condiviso il flusso di competenze è bidirezionale; il clinico fornisce competenze cliniche e il paziente fornisce competenza per quanto riguarda la sua situazione personale, i valori, le preferenze e atteggiamento verso il rischio. In questo approccio, clinico e paziente discutono insieme le opzioni e concordano quale sia la strategia di azione migliore in considerazione anche dei bisogni del paziente. Quindi si considerano non solo le preferenze del paziente, ma anche la gestione dei farmaci, l’autocura e i cambiamenti dello stile di vita.
I benefici principali sono due:
- Si forniscono ai pazienti tutte le informazioni utili sui rischi-benefici legati al trattamento terapeutico e valutare i loro valori e preferenze
- Si riducono gli eccessi terapeutici (overtreatment) e i costi sanitari.
Fonte: TherapeuticAssociates
Quali sono i principali ostacoli che può affrontare l’anziano nel processo decisionale condiviso?
Il deterioramento cognitivo è uno dei principali ostacoli da affrontare. Aumenta complessivamente all’aumentare dell’età e spesso non è diagnosticato. Il deterioramento cognitivo, definito come una sfumata difficoltà in alcuni ambiti cognitivi, quali la memoria, l’attenzione, l’apprendimento e il linguaggio, può ostacolare l’interpretazione delle informazioni che si ricevono. Uno studio dimostra infatti che i medici non sono consapevoli del deterioramento cognitivo nel 40% dei casi e spesso non documentano il deterioramento cognitivo lieve.
Un altro ostacolo è rappresentato dalla perdita dell’udito e/o della vista: sono fenomeni molto comuni e possono rappresentare un ostacolo alla comunicazione medico-paziente, talvolta sottostimato, in quanto i pazienti possono tendere a mascherare tali deficit. Si tratta di un fenomeno del tutto naturale, perciò si tende a non considerarlo come una patologia vera e propria, ma soltanto un segno fisiologico dell’invecchiamento. Circa il 30-50% delle persone con più di 65 anni riporta una riduzione delle capacità uditive con l’avanzare dell’età. Analogamente per la vista, secondo il Vision Impact Institute, per le persone con età pari o superiore ai 65 anni le malattie e le condizioni di salute legate all’età riducono la funzione visiva di quasi un quarto.
Infine, ad ostacolare il processo decisionale condiviso può essere la complessità situazionale, ovvero il contesto generale in cui la decisione viene presa. In pratica l’insieme di fattori sociali e ambientali che creano una situazione tale da condizionare la scelta terapeutica. Questi fattori possono anche non emergere in fase di colloquio con il medico durante una visita clinica o un ricovero in ospedale, e possono essere relativi a disabilità, fattori economici, contesto familiare.
Come si può migliorare il processo decisionale condiviso?
I sistemi di aiuto alla decisione sono approcci basati sull’evidenza per facilitare la condivisione del processo decisionale tra clinico e paziente. Possono assumere la forma di opuscoli, video o strumenti interattivi, disponibili anche via internet. Questi ausili decisionali aiutano i pazienti a prendere buone decisioni sulla loro salute in collaborazione con il medico.
Hanno un grande potenziale per migliorare le esperienze sanitarie degli individui. Permettono ai professionisti medici e ai pazienti di capire quali sono le opzioni e di valutarne rischi e benefici; aiutano i pazienti a sentirsi coinvolti e ascoltati, e dare loro voce sugli eventi che li riguardano. Coinvolgere i pazienti può portare ulteriori benefici: quando essi sono partecipi e seguono i piani di trattamento, i risultati di salute migliorano e le risorse tendono ad essere utilizzate in modo più efficace.
Sebbene il processo decisionale condiviso sia menzionato in diversi documenti politici chiave di alcuni paesi come l’Inghilterra, ad esempio nella NHS Constitution 2015, ad oggi non ci sono ancora sufficienti incentivi economici per sviluppare queste linee di ricerca. Pertanto è necessario compiere un grande sforzo di sensibilizzazione, al fine di promuovere un cambiamento culturale tra i clinici e i pazienti.
“Perché l’età è un’opportunità non meno della stessa giovinezza, anche se in un’altra veste, e mentre il crepuscolo serale svanisce Il cielo è pieno di stelle, invisibili di giorno”
Henry Wadsworth Longfellow
Fonti
Backman WD, Levine SA, Wenger NK, Harold JG. Shared decision-making for older adults with cardiovascular disease. Clin Cardiol. 2020 Feb;43(2):196-204. doi: 10.1002/clc.23267. Epub 2019 Oct 3. PMID: 31580493; PMCID: PMC7021653
Larry A. Allen, Colleen K. McIlvennan, Jocelyn S. Thompson, Shannon M. Dunlay, Shane J. LaRue, Eldrin F. Lewis, Chetan B. Patel, Laura Blue, Diane L. Fairclough, Erin C. Leister, Russell E Glasgow, Joseph C. Cleveland, Clifford Phillips, Vicie Baldridge, Mary Norine Walsh, Daniel D. Matlock. Effectiveness of an Intervention Supporting Shared Decision Making for Destination Therapy Left Ventricular Assist Device. JAMA Internal Medicine, 2018; DOI: 10.1001 / jamainternmed.2017.8713
Guida alla dialisi e al trapianto. E se si sospende la dialisi? – Nicola Panocchia, Policlinico A. Gemelli, Roma
A cura di Michela Barisone
