L’enfisema polmonare da deficit di Alfa-1-Antitripsina
Il deficit di Alfa-1 Antitripsina (DAAT) è una condizione genetica ereditaria che colpisce giovani adulti di età inferiore a 45 anni, causata da ridotti livelli sierici e/o di funzionalità della proteina Alfa-1 Antitripsina (AAT), condizione che può provocare danni ai polmoni e al fegato. Ancora oggi questa condizione è largamente sotto-diagnosticata. Attualmente, si stimano circa 185 milioni di individui portatori di almeno un allele deficitario (MS, MZ) e 5.5 milioni di individui portatori di due alleli deficitari (SS, SZ, ZZ). Inoltre, si calcola che più del 90% degli individui affetti da DAAT non sia ancora stato diagnosticato. In Italia il DAAT colpisce in media 1 abitante su 5.000.
Il gene per la produzione di AAT è localizzato sul cromosoma 14 del DNA. Si conoscono ad oggi più di 120 varianti genetiche patologiche per il gene dell’AAT, alcune delle quali causano il DAAT, mentre il gene normale viene indicato con l’allele M (M1, M2, M3….).
Sono stati identificati inoltre diversi geni che identificano varianti deficitarie, con livelli di AAT inferiori alla norma. In particolare: Variante Z (la più comune), Variante S, Varianti NULL con livelli di AAT non rilevabile, Varianti Rare o Mlike, ovvero mutazioni della variante normale M che possono risultare più o meno deficitarie (Mmalton, Mprocida, Mwutzurg)
Caso clinico paradigmatico di paziente anziano con DAAT omozigote
La paziente è una donna di 81 anni, affetta da BPCO e insufficienza respiratoria da sforzo. Ha pregressa abitudine tabagica, con una media di 10 sigarette/die per 50 anni, ex fumatrice da 4 anni. Solo nel mese di giugno 2023 ha effettuato per la prima volta il dosaggio dei valori di AAT con esito di 80 mg/dl. Successivamente si è quindi sottoposta ad analisi fenotipica e genotipica tramite Alfa-kit, che ha permesso di individuare il genotipo omozigote PI*SS.
La paziente è stata sottoposta a prove di funzionalità respiratoria che hanno evidenziato un deficit ostruttivo di grado severo, non reversibile. Il quadro polmonare è stato inoltre indagato attraverso una Tomografia Computerizzata ad Alta Risoluzione (HRTC) del torace con riscontro di grave e diffuso enfisema panlobulare di tipo bolloso.
Il 6-minute walking test ha evidenziato desaturazione da sforzo corretta con ossigenoterapia a bassi flussi somministrata con cannule nasali.
Pertanto, è stato proposto alla paziente di sottoporsi a terapia sostitutiva con infusione settimanale di Alfa-1-Antitripsina (Prolastin); questa terapia infatti ha dimostrato una riduzione della incidenza e della gravità delle riacutizzazioni di tipo moderato e severo ed una riduzione del tasso di mortalità a 5 anni in pazienti con FEV 1< 50 %.
L’infusione di Prolastin ad un dosaggio di 60 mg/Kg. ha dimostrato di poter mantenere i livelli protettivi di AAT sufficienti a proteggere i polmoni dall’attività dannosa dell’elastasi neutrofila prodotta a livello polmonare, con risalita del valore di AAT sierica in corso di trattamento con Prolastin fino a 125 mg/dl. Da quando ha iniziato la terapia sostitutiva la paziente ha avuto solo tre riacutizzazioni di BPCO di lieve entità
La nostra esperienza ci ha insegnato che perseverare nella individuazione dei soggetti potenzialmente deficitari di AAT anche nelle persone anziane con patologie respiratorie croniche mai sottoposte al dosaggio dell’AAT produce un ottimo risultato diagnostico in questa insidiosa patologia genetica polmonare.
«Se ad Itaca tu volgi la tua rotta, dovrai augurarti che il viaggio sia lungo, ricco di prove e ricco di esperienze» K KAVAFIS 1897-1933
A cura di Mario Malerba e Beatrice Ragnoli
Bibliografia
Malerba M, Ricciardolo F, Radaeli A, Torregiani C, Ceriani L, et al. Neutrophilic inflammation and IL-8 levels in induced sputum of alpha-1- antitrypsin PiMZ subjects. Thorax. 2006;61(2):129–33.
Miravittles M, Dirksen A, Ferrarotti I, Koblizek V, Lange P, et al. European Respiratory Society statement: diagnosis and treatment of pulmonary disease in α1-antitrypsin deficiency. European Respiratory Journal 2017 50: 1700610;
Barjaktarevic and Miravitlles, Alpha-1 antitrypsin (AAT) augmentation therapy in individuals with the PI*MZ genotype: a pro/con debate on a working hypothesis. BMC Pulm Med (2021) 21:99
