Il carcinoma della prostata rappresenta la neoplasia più frequentemente diagnosticata nella popolazione maschile (circa 40.200 nuove diagnosi stimate in Italia nel 2025 secondo AIOM-AIRTUM). Il ruolo dello screening mediante dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico) è stato da sempre oggetto di un intenso dibattito: se da un lato le evidenze derivanti dai principali trial randomizzati hanno confermato una riduzione della mortalità tumore-specifica associata allo screening, dall’altro permane il problema della sovradiagnosi, considerata uno dei principali ostacoli all’implementazione di programmi di screening di popolazione.
Grazie al prolungamento del follow-up degli studi disponibili è stato possibile stimare con maggiore accuratezza la relazione tra età al momento dello screening e rischio di sovradiagnosi. Su questo tema si concentra un recente lavoro pubblicato sull’International Journal of Cancer, che ha rianalizzato i dati dello studio britannico CAP (Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer), valutando l’impatto dell’età sul rischio di sovradiagnosi attraverso un follow-up di circa 15 anni.
La sovradiagnosi nel carcinoma prostatico
Per sovradiagnosi si intende l’identificazione, attraverso il dosaggio del PSA, di un tumore che non sarebbe mai diventato clinicamente significativo nel corso della vita del paziente in assenza dello screening. Si tratta quindi di neoplasie che rimangono asintomatiche, poiché il decesso per altre cause sopraggiunge prima che la malattia possa determinare sintomi.
Il principale problema della sovradiagnosi non è rappresentato dalla diagnosi in sé, bensì dalle conseguenze che possono derivarne. Anche nei casi di tumori a basso rischio possono essere avviati trattamenti radicali (chirurgia o radioterapia), con possibili ripercussioni sulla qualità di vita, tra cui incontinenza urinaria, disfunzione erettile, disturbi intestinali e un rilevante carico psicologico correlato alla diagnosi oncologica.
La diffusione della risonanza magnetica multiparametrica nel percorso diagnostico ha certamente ridotto il numero di biopsie inutili e la diagnosi di tumori non clinicamente significativi, ma non ha eliminato il problema della sovradiagnosi.
Lo studio CAP
Tra il 2001 e il 2007 sono stati arruolati oltre 415.000 uomini in Inghilterra, assegnati a due gruppi: il primo gruppo è stato invitato ad eseguire un singolo dosaggio del PSA, il secondo gruppo è stato seguito secondo la pratica clinica abituale (esecuzione del PSA solo su indicazione clinica, in presenza di sintomi, fattori di rischio o sospetto diagnostico).
Nel gruppo di screening, un PSA >3,0 ng/mL determinava l’avvio del percorso diagnostico con biopsia prostatica ecoguidata secondo gli standard dell’epoca. Tutti i partecipanti sono stati successivamente seguiti tramite registri sanitari nazionali per un periodo mediano di circa 15 anni, uno dei follow-up più lunghi disponibili in questo ambito.
L’analisi ha confrontato l’incidenza cumulativa di tumore della prostata nei due gruppi per stimare l’eccesso di diagnosi attribuibile allo screening, cioè i casi “anticipati” dal PSA rispetto a quanto osservabile in assenza di screening. Tale informazione è stata poi integrata con i dati di mortalità della popolazione maschile inglese, per tenere conto della probabilità di decesso per altre cause prima della possibile comparsa clinica del tumore.
Nel gruppo invitato allo screening, a 15 anni il tumore della prostata è stato diagnosticato nel 7,08% degli uomini, rispetto al 6,94% nel gruppo di controllo, con una differenza assoluta pari allo 0,14%. Questa differenza rappresenta i tumori che lo screening ha effettivamente aggiunto rispetto a quanto si sarebbe osservato senza screening. Se si confronta questo valore con i tumori individuati al primo dosaggio del PSA, emerge che solo circa il 12% delle diagnosi iniziali corrisponde a tumori che non sarebbero emersi nello stesso periodo in assenza dello screening.
La sovradiagnosi aumenta progressivamente con l’età
L’aspetto più interessante dello studio emerge quando i risultati vengono analizzati in base all’età. La probabilità che un tumore della prostata individuato con il PSA rappresenti una sovradiagnosi aumenta in modo progressivo con l’età al momento della diagnosi:
- circa 16% a 50 anni;
- circa 20% a 59 anni;
- circa 24% a 64 anni;
- circa 32% a 70 anni;
- fino a 58% a 80 anni.
Questo andamento riflette la storia naturale del carcinoma prostatico, caratterizzato frequentemente da crescita lenta e lunghi tempi di progressione. Nei soggetti più giovani è quindi più probabile che il tumore diventi clinicamente significativo nel corso della vita residua, mentre negli uomini più anziani aumenta la probabilità che altre cause di malattia o morte intervengano prima della manifestazione clinica della neoplasia.
Implicazioni cliniche: verso uno screening sempre più personalizzato
I risultati dello studio rafforzano il concetto che il bilancio tra benefici e rischi dello screening mediante PSA non è uniforme lungo tutto l’arco della vita.
Negli uomini più giovani, nei quali l’aspettativa di vita è maggiore e la mortalità competitiva più bassa, la probabilità che la diagnosi precoce si traduca in un reale beneficio clinico appare più favorevole. Al contrario, oltre i 70 anni il peso della sovradiagnosi aumenta sensibilmente, mentre il potenziale beneficio in termini di riduzione della mortalità tende a ridursi.
Gli autori evidenziano inoltre alcune criticità delle politiche di screening opportunistico. In diversi contesti sanitari, infatti, il ricorso al PSA risulta più frequente proprio nelle fasce di età avanzata, dove il rischio di sovradiagnosi è maggiore. Analogamente, il ricorso al dosaggio del PSA in presenza di sintomi urinari aspecifici, ematuria o disfunzione erettile può tradursi, nella pratica, in uno screening di soggetti asintomatici con elevata probabilità di identificare tumori clinicamente non significativi.
Pur riconoscendo i limiti metodologici dello studio – tra cui il disegno basato su un singolo screening, una certa contaminazione da test opportunistici e un percorso diagnostico precedente all’introduzione sistematica della risonanza magnetica multiparametrica – gli autori ritengono che l’effetto dell’età rappresenti un determinante robusto della sovradiagnosi e debba essere considerato nella valutazione del rapporto rischio-beneficio dello screening.
Cosa dicono le Linee Guida Europee
Le conclusioni dello studio risultano coerenti con l’attuale orientamento delle linee guida della European Association of Urology (EAU), che non raccomandano programmi di screening universale basati esclusivamente sul PSA, ma promuovono un approccio di screening individualizzato e basato sul rischio.
La decisione di sottoporsi al dosaggio del PSA dovrebbe essere condivisa tra medico e paziente, considerando età, aspettativa di vita, familiarità, comorbilità e preferenze del paziente stesso. In particolare, le linee guida sconsigliano lo screening nei soggetti con aspettativa di vita inferiore a 10–15 anni, poiché in questa popolazione il rischio di sovradiagnosi e di conseguente overtreatment tende a superare i potenziali benefici derivanti dalla diagnosi precoce.
Riferimenti bibliografici
Evaluating the Impact of Age on Prostate Cancer Overdiagnosis Using Long-Term Follow-Up From the CAP Randomised Trial https://doi.org/10.1002/ijc.70492
EAU – EANM – ESTRO – ESUR – ISUP – SIOG Guidelines on Prostate cancer 2026
